TYKSin tulipalon tutkinta valmistui
Turun yliopistollisessa keskussairaalassa syyskuussa 2011 syttyneen tulipalon tutkinta on valmistunut.
Palo sai alkunsa ensiapupoliklinikan itäkäytävän alaslasketun katon yläpuolisessa tilassa, jossa kulki sairaalatekniikkaa sekä paineilma ja happiputkia. Yksi tilassa olleista hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksiköistä ylikuumeni. Ylikuumeneminen aiheutui potilaspaikoilla oikosulkuun menneistä hoitajakutsuhälyttimien liittimistä.
Happiputket vaurioituivat palossa siinä määrin, että teknisessä tutkinnassa ei saatu selville niiden paloa edeltävää kuntoa. Vuotoa ei myöskään voitu todentaa epätarkoista kulutustiedoista. Tutkinnassa kuitenkin pääteltiin poissulkemalla eri alkupalojen mahdollisuuksia ja palon alkuvaiheen kehittymisestä, että happiputkissa on ollut vuotoa jo ennen palon syttymistä.
Siten alas lasketun katon yläpuolisessa tilassa oli normaalia korkeampi happipitoisuus, mikä alensi hieman materiaalien syttymislämpötilaa, nosti palamislämpötilaa ja nopeutti palon kehittymistä.
Syttynyt palo kuumensi alas lasketun katon yläpuolisessa tilassa kulkeneiden happi- ja paineilmaputkistojen liitokset niin, että ne sulivat ja aukesivat, jolloin tilaan pääsi lisää paloa voimistavaa happea.
Savu levisi huomattavan nopeasti ensiapupoliklinikan savualueen rajalla olleiden ovien yläpuolella olevien sähköjohtojen ja muiden talotekniikan läpivientien kautta. Savu levisi koko rakennukseen hissikuilun, porraskäytävien, ilmanvaihdon ja läpivientien kautta. Tulipalo levisi kolmanteen kerrokseen pitkin sähkökaapeleiden roiloa, jossa oli toimimaton palokatko. Savun leviämisen takia koko rakennus teho-osastoa lukuun ottamatta evakuoitiin.
Tulipalossa ei kuollut ketään, mutta kolme savulle altistunutta hoitajaa kuljetettiin tarkastettavaksi terveyskeskukseen. Potilaille ei raportoitu aiheutuneen vahinkoja. Sairaalarakennus kärsi mittavat vahingot. Ensiapupoliklinikan itäpää toisessa kerroksessa ja päivystyslaboratorion käytävä kolmannessa kerroksessa tuhoutuivat täysin. Lisäksi sairaalan tilat kärsivät eri asteisista savu- ja nokivahingoista. Sairaalalaitteita tuhoutui käyttökelvottomiksi. Kaikki vahingot keskeytysvahinkoineen arvioidaan olevan 17,5 miljoonaa euroa.
Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla rakenteellisen turvallisuuden osa-alueet ennakoiva kunnossapito-ohjelma.
Ohjelmassa tulisi huomioida muun muassa se, että palokatkot, sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka ovat asianmukaiset. Ohjelmaa tulisi toteuttaa ja seurata säännöllisesti. Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden asianmukaisen korjaamisen valvontatoimintaa tulisi kehittää ja käyttää säädöksissä olevia valvontakeinoja.
Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa Pitkäniemen sairaalapalon (2007) tutkinnassa annetun suosituksen hoito- ja huoltolaitosten suojaamisesta automaattisella sammutusjärjestelmällä.
Ville Miettinen
